学工字〔2017〕4号
关于建立校级一级心理危机预警数据库的
通 知
各学院：
为落实全省高校大学生心理健康教育工作推进会会议精神，提高我校大学生心理危机干预工作专业性，并保证心理危机预警和干预机制规范有效运转，希望各学院根据以下要求建立校级一级心理危机预警数据库。具体如下：
一、入库标准
凡符合下列情况之一的学生，应该纳入一级心理危机预警库：
（一）有自杀意念、自杀准备、自杀（自残）行为的学生；
（二）有家族心理（精神）病史的学生；有心理（精神）病史的学生；入校后医院确诊患有心理（精神）疾病的学生；
（三）有明显的攻击性行为或暴力倾向，或其它可能对自身、他人、社会造成危害的学生；
（四）发生重大生活事件（亲人去世，失恋，患有严重躯体疾病，父母离异，违纪处分，升学、毕业或就业受挫，留级，性侵，怀孕，还贷困难，被骗财务，人际纠纷，荣誉受损等等），
并伴有强烈的情绪或行为异常的学生；
（五）没有明显外在应激事件，但长时间失眠、长期出现人际冲突、长时间不上课、无故缺考、长期出现抑郁情绪、饮食异常的学生。
二、建库程序
（一）定期开展重要时段、重点人群的心理危机排查工作
各学院要着力研究本院心理危机发生的重要时段和重点人群。以下是根据 2015 年、2016 年我省大学生自杀群体分析得出重要时段和重点人群，供各学院参考。
1.重要时段：毕业生离校前后、节假日前后、新学期开学前后、新生入学后、重大活动前后、重要考试前后、五一及国庆节后两周等；
2.重点人群：毕业生、家困生、学困生、同性恋、边缘性人格障碍、留守经历、家族有精神病史、家庭失和（尤其是亲子失和）、父母离异、父母双亡、单亲家庭、突发重大生活事件（含网贷、顶岗实习）等。
（二）根据入库标准，评估危机风险。根据入库标准，学
院全面搜集学生信息，与学校心理中心一起对可能存在心理危机的学生进行评估，确定入库对象，一旦入库就不再出库。
（三）录入信息，建立一级心理危机预警库。全面掌握预警学生信息（信息内容见附 1），并将信息录入至一级心理危机预警库。值得注意的是一级库是动态的，记录入库学生的发展、变动过程。
（四）分析危机对象，落实“五个一”。落实“一名预警学生、一个领导、一个班子、一套方案、一抓到底”。对每一名预警学生都要制定适合的干预方案。
三、工作要求
（一）建立报告制度
1.及时报告制度。发现疑似对象第一时间向心理中心报告，确认疑似对象情况；
2.周报制或月报制。每周（月）对在库学生的状况向心理中心报告进行书面报告；
（二）开展排查培训。学校心理健康教育中心根据文件精神以及学校实际情况组织辅导员、班主任进行排查知识培训。
（三）开展全面排查。各学院组织辅导员、班主任进行一次全面排查。
（四）严守保密原则。在排查过程中，辅导员、班主任要严守保密原则。
（五）完成建库工作并上报数据。4月10日前，各学院上报校级一级心理危机预警库信息表（附件1）和校级一级心理危机预警库建库信息报送表（附件2）；电子版请发邮箱：418417963@qq.com；纸质版交至大学生心理发展服务中心136室。
（六）此项工作纳入到各学院学生工作年度考核。
联 系 人：吴岚、张玉桃、姚瑞
联系电话：0731—88459526
附件：1．2017年湖南中医药大学大学生校级一级心理危机
预警库信息内容表
2．湖南中医药大学大学生校级一级心理危机预警库
建库信息报送表
中共湖南中医药大学委员会学生工作部
2017年3月6日
附件1：
2017年湖南中医药大学校级一级心理危机预警学生信息
学生
个人
基本
情况
|
姓 名
|
|
性 别
|
□男 □女
|
学院、专业、班级
|
级 专业 班
|
学历层次
|
□博士 □三年制硕士 □八年制本科 □本科
|
籍 贯
|
省 市 区（县）
|
生源地
|
□大城市 □中小城市 □城镇 □农村
|
监护人
|
□父亲 □母亲 □父母 □其他：
|
家困生
|
□是 □否
|
学困生
|
□是 □否
|
同性倾向
|
□是 □否
|
留守经历
|
□是 □否
|
家族精神病史
|
□无 □有：
|
本人躯体疾病
|
□无 □有：
|
陪读情况
|
□否 □是：
|
学籍变动情况
|
|
学生
家庭
情况
|
父 亲
|
姓名：
职业：
电话：
|
母 亲
|
姓名：
职业：
电话：
|
父母离异
|
□否 □是
|
父母双亡
|
□否 □是
|
母 亡
|
□否 □是
|
父 亡
|
□否 □是
|
单亲家庭
|
□否 □是
|
重组家庭
|
□否 □是
|
家庭失和
|
□否 □是
|
亲子失和
|
□否 □是
|
入库情况
|
入库时间
|
年 月
|
入库时年级
|
年级 上/下 学期
|
入库原因
|
□1 □2 □3 □4 □5
|
发现渠道
|
□朋辈学生 □辅导员 □专业教师 □党政干部
□心理咨询师 □家长 □其他：
|
入库后心理行为异常或复发情况
|
|
就诊情况
|
|
伤己伤人情况
|
自杀意念
|
□否 □是：
|
自杀未遂
|
□否 □是：
|
自杀死亡
|
□否 □是：
|
伤人未遂
|
□否 □是：
|
伤人致死亡
|
□否 □是：
|
面临的核心问题
|
精神（心理）疾病
|
□无 □有：
|
学业压力
|
□无 □有：
|
人际压力
|
□无 □有：
|
家庭压力
|
□无 □有：
|
恋爱压力
|
□无 □有：
|
躯体疾病压力
|
□无 □有：
|
经济压力
|
□无 □有：
|
自我发展压力
|
□无 □有：
|
其他
|
|
院系负责领导
|
姓名、联系方式
|
|
负责
辅导员
|
姓名、联系方式
|
|
负责
班主任
|
姓名、联系方式
|
|
负责
朋辈
|
姓名、联系方式
|
|
干预方案
|
|
|
备注：此表一式二份，一份学生科存档，一份存大学生心理健康教育中心
填表时间： 年 月 日 填表人：
湖南中医药大学校级一级心理危机预警学生信息填表说明
一、此表应由负责管理该名学生的辅导员进行填写，且一人一表。如相关信息为电子填写，在打印信息表格后请务必手写签名并注明填写时间。电子档表格及纸质表格均属于机密资料，需由专人进行保管，加密保存。
二、学生个人基本情况中，监护人若非父、母中任一人，请在其他处填写学生与监护人关系以及监护人姓名。如该生有家族精神病史，请具体填写病者与学生关系以及病者诊断情况。如学生本人患躯体疾病，请具体填写疾病情况。如学生目前有人陪读，请具体填写陪读者与学生关系。如学生存在学籍变动情况，请具体填写时间与具体情况（休学、复学、留级、毕业、延期毕业），如：（1）2015年6月休学，（2）2016年6月复学。
三、学生家庭情况中，如学生父母离异/双亡/单亡，请具体填写事件时间。
四、入库情况中，入库时间是指最早发现学生心理危机预警的时间。入库原因对照入库标准进行填写。1、有自杀意念、自杀准备、自杀（自残）行为的学生；2、有家族心理（精神）病史的学生；有心理（精神）病史的学生；入校后医院确诊患有心理（精神）疾病的学生；3、有明显的攻击性行为或暴力倾向，或其它可能对自身、他人、社会造成危害的学生；4、发生重大生活事件（亲人去世，失恋，患有严重躯体疾病，父母离异，违纪处分，升学、毕业或就业受挫，留级，性侵，怀孕，还贷困难，被骗财务，人际纠纷，荣誉受损等等），并伴有强烈的情绪或行为异常的学生；5、没有明显外在应激事件，但长时间失眠、长期出现人际冲突、长时间不上课、无故缺考、长期出现抑郁情绪、饮食异常的学生。发现渠道若为其他，请具体填写。入库后心理行为异常或复发情况请具体填写时间及事件，如：（1）2014年12月与寝室同学发生冲突，把自己关在厕所，（2）2015年5月告诉咨询老师经常有人叫他名字。就诊情况请具体填写就诊时间、就诊医院及就诊结果，且每次诊断都要填写，如：（1）2015年6月12日就诊湘雅附二医院诊断为抑郁症；（2）2016年3月30日就诊湘雅附二医院诊断为抑郁症康复期。
五、伤己伤人情况中，若存在自杀意念，请具体填写何时从何处得知，强烈程度（0-10分）如何。若存在自杀未遂、自杀死亡、伤人未遂或伤人致死亡，请具体填写何时何地以何种方式进行。
六、面临的核心问题中，若存在九种情况中任一，请在对应情况空白处具体说明。
七、干预方案中，请具体填写时间与具体方案。如：（1）2015年6月住院治疗，住院期间辅导员了解治疗情况，（2）2015年9月，在家休息。辅导员了解吃药情况和心理状况。（3）2016年6月，回校复学，辅导员落实服药、落实朋辈，每周到心理中心做一次咨询。
附件2：
湖南中医药大学校级一级心理危机预警库建库信息报送表
学院名称： 学院负责人签字（盖章）：
学院总人数
|
|
学生基本情况
|
学历层次
|
博士 人；硕士 人；本科 人；
专科 人；中专 人；其他 人
|
年级
|
研究生：2013级 人；2014级 人；2015级 人；2016级 人；
本 科：2012级 人；2013级 人；2014级 人；2015级 人；
2016级 人；
|
专业
|
工 人；文 人；理 人；医 人；管理 人
|
性别
|
男 人；女 人；
|
籍贯
|
|
来源
|
大城市 人；中小城市 人；城镇 人；农村 人；
|
特殊群体
|
家困生 人；学困生 人；同性恋 人；留守经历 人；家族有精神病史 人；本人患有躯体疾病 人；陪读 人；
|
家庭状况
|
父母离异： 人；父母双亡： 人；母亡： 人；父亡： 人；
单亲家庭： 人；重组家庭： 人；家庭失和： 人；
亲子失和： 人；其他：请具体
|
在库
情况
|
入库时间
|
1月份 人； 2月份 人； 3月份 人； 4月份 人；
5月份 人； 6月份 人； 7月份 人； 8月份 人；
9月份 人；10月份 人；11月份 人；12月份 人；
|
入库时
年级
|
大一上学期 人、大一下学期 人、
大二上学期 人、大二下学期 人、
大三上学期 人、大三下学期 人、
大四上学期 人、大四下学期 人、
大五上学期 人、大五下学期 人、延期毕业 人
|
目前状况
|
休 学： 人；在校辅导： 人；在校咨询： 人；
服药治疗： 人；延期毕业： 人；
|
入库后复发情况
|
1月 人；2月 人；3月 人； 4月 人； 5月 人； 6月 人；
7月 人；8月 人；9月 人；10月 人；11月 人；12月 人；
|
发现渠道
|
朋辈学生： 人； 辅导员： 人；专业教师 人；
教辅人员： 人；咨询老师： 人；家长： 人；其他 人；
|
入库原因分类
|
一类 人；二类 人；三类 人；四类 人；五类 人；
|
医院诊断
|
精神分裂症 人；心境障碍 人；神经症： 人；其他 人；
|
伤人
伤己
情况
|
自杀意念： 人；自杀未遂： 人；自杀死亡： 人
|
伤人未遂： 人；伤人死亡： 人；
|
学生面临的核心问题
|
精神（心理）疾病： 人； 躯体疾病压力： 人；
|
人际压力： 人；家庭压力： 人；人际压力： 人
|
经济压力： 人；恋爱压力： 人；学业压力： 人；
|
自我发展压力： 人；其 他：（具体化）
|
此表在4月10日前上报大学生心理健康教育中心。联系人：张玉桃0731-88459526
填报人： 联系电话：
